复议申请书(被申请人对作出人身安全保护令申请复议用)

复议申请书

复议申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

事实和理由：

复议申请人×××因与×××申请人身安全保护令一案，不服你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……号人身安全保护令裁定：……(写明裁定结果)。申请复议。

……(写明申请复议的事实和理由)。

此致

××××人民法院

附：××××人民法院(××××)……民保令……号民事裁定书

复议申请人(签名或者盖章)

××××年××月××日

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十一条制定，供对作出人身安全保护令裁定不服的被申请人，向作出裁定的人民法院申请复议用。

2．被申请人对人身安全保护令不服的，可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。人民法院依法作出人身安全保护令的，复议期间不停止人身安全保护令的执行。