送达回证(协助台湾地区送达文书用)

海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议

送达回证

(送达法院院印)

送达法院案号 | (××××)×台请送××号
台湾地区请求书编号 |
台湾地区审理法院 及案号案由 | 台湾××××法院“××年度××字第××号××××事件”×××诉×××案(“××年度××字第××号×××××一案”)
送达文书名称和件数 | (1.……，×件； 2.……，×件； ……)
受送达人 |
指定送达地址 |
实际送达地址 | □同上址。 □改送地址(如未注明即同上址)：
受送达人签名或盖章 | 年　月　日
代收人签名或盖章 及代收理由 | 签名或盖章： 代收理由(请注明与受送达人的关系)： 年　月　日
未成功送达原因 |
送达人签名或盖章 |  | 高级人民法院 联络人签名或盖章 |
备　注 | 1.高级人民法院《协助台湾地区送达文书函》文号： (××××)……法助台请(送)字第……号。 2.其他：